手术室践行RCA在不良事件分析中的应用
发布时间：2018-08-24
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手术室践行RCA在不良事件分析中的应用
8月22日晚上八点，手术室发生一起器械相关性护理不良事件，针对这一事件，手术室于次日下午立即组织开展了此不良事件的大讨论，并邀请护理部周菊珍副主任参加指导。
护理部周菊珍副主任参加指导
本次讨论手术室全体护士参与，将根本原因分析法切实运用到护理工作当中，通过“记事法”详细还原事情经过，用“因果图”进行科内的大讨论，找到“近端原因”，确认“根本原因”，提出切实可行的整改方案。
科内大讨论，提出整改方案
通过无责上报，全科进行根本原因分析，再一次理论联系实践地学习了《根本原因分析法在护理不良事件中的运用》，使护理不良事件处理流程更加顺畅。通过及时的分析讨论上报，避免未来类似事件的再次发生，更好地营造医院安全文化。
为迎接“三乙”综合性医院创建，护理部十分重视质量安全教育，7月份特邀请绍兴市人民医院护理部章雅杰副主任来院作题为《根本原因分析法RCA在护理不良事件中的运用》的专题讲座。使护理人员进一步了解了原因分析RCA是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而不是仅仅针对个人的谴责。此次手术室学以致用，有效开展不良事件大讨论，标志着护理持续质量改进工作取得又一实质性提升。
